申請書様式等ダウンロード

要介護申請関係

①新規認定申請・更新認定申請をされる方
介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書
介護保険要介護更新認定・要支援更新認定申請書添付書類（認定調査についての確認）

②区分変更申請をされる方
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書
介護保険要介護更新認定・要支援更新認定申請書添付書類（認定調査についての確認）

③介護保険被保険者証等の再交付申請をされる方
介護保険被保険者証等再交付申請書

④申請を取り下げる方
介護保険要介護認定・要支援認定等の申請取下げについて

居宅サービス計画届出関係

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書

償還払い関係

介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
住宅改修の承諾書
住宅改修工事完了届

利用者の負担軽減に関すること

介護保険負担限度額認定申請書
介護保険利用者負担額減額・免除申請書
介護保険特定入所者介護（介護予防）サービス費差額支給申請書
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請に係る申告書
離島等地域利用者負担軽減対象確認申請書
介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書（償還払い用）

福祉用具貸与例外給付に関すること

福祉用具貸与例外給付の確認依頼申請書
愛別町軽度者に対する福祉用具貸与費の例外給付に係る実施要綱

その他

要介護・要支援認定者の情報提供について
　※返信用封筒を同封してください。
請求受領に係る委任状
介護給付費過誤申立書